Электрофизиология — инновации и изобретения
В последние годы наблюдается замечательное развитие инновационных методов электрофизиологических исследований сердца, которые позволяют понять механизмы, вызывающие у кардиологических больных желудочковую аритмию. Для эффективного лечения различных видов аритмий успешно используется метод радиочстотной катетерной абляции (РЧА).

Во многих больницах страны работают лаборатории электрофизиологических исследований сердца (ЭФИ), использующие метод радиочастотной катетерной абляции. С каждым годом растёт число пациентов, проходящих обследование и лечение различных типов аритмий именно методом радиочастотной катетерной абляции. Во всём мире тысячи пациентов, страдающие от брадио- и тахиа- аритмий не удовлетворены только лекарственным лечением. Они ищут более эффективные и безопасные методы лечения. Альтернативу лекарственной терапии они находят в методе абляции. Абляция проводится под местной анестезией, как правило, она проходит без осложнений. Во многих случаях абляция заменяет хирургическую операцию на открытом сердце.

Огромный прорыв в электрофизиологических исследованиях нарушений ритма сердца произошёл в пятидесятые годы, когда началось развитие инвазивной кардиологии и катетеризация сердца. Появилась возможность размещения непосредственно в сердце пациента специальных катетеров для обнаружения проблемной зоны аритмии, и достичь более глубокого понимания механизмов развития аритмии. Помещённые в бедренную вену или периферические артерии, катетеры получают электрические сигналы. Чувствительные сенсоры «умеют» фиксировать сигналы электрической активности сердца. На основании сопоставления полученных в результате электрофизиологических исследований сердца, определяется зона, вызывающая сердечную аритмию и определяются дальнейшие методы лечения и регуляции частоты сердечных сокращений.

Кроме того, появилась возможность с помощью специальных катетеров записать внутрисердечную кардиограмму и лечить различные типы аритмий эффективно и безопасно, не травмируя пациента. Метод радиочастотной катетерной абляции, основанный на использовании специальных электродов, воздействующих на проблемную точку, вызывающую аритмию, помогает получить точное электрофизиологическое исследование. Техника радиочастотной абляции позволяет провести лечение в минимальные сроки и часто без дополнительных процедур. Это даёт возможность пациенту быстро восстановить своё здоровье и вернуться к нормальной жизни.
Основными нарушениями сердечного ритма, которые можно лечить методом радиочастотной абляции являются:
Повышение тахикардия. Человек ощущает учащение ударов сердца.
Предсердная тахикардия (трепетание предсердий 140-180 ударов в минуту).
Пароксизмальная узловая А-V тахикардия (150-200 ударов в минуту).
Нарушение функций предсердно-желудочкого узла.
Синдром преждевременного возбуждения желудочков сердца — Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (WPW — синдром). Врождённая аномалия строения сердца.
Желудочковая тахикардия (130-170 ударов в минуту).
Мерцательная аритмия (сокращения предсердий от 120-200 до 400-500 ударов в минуту) и др.
В последние годы были созданы такие навигационные системы, которые позволяют эффективно выполнять исследования сердечной деятельности точнее и быстрее, по сравнению со старыми методами, связанными с использованием большого количества различных катетеров одновременно. В настоящее время диагностика и лечение аритмий сердца проводится с помощью таких систем, которые позволяют в трёхмерном изображении видеть точную электрофизиологическую карту сердца и точное место поражённого участка. Благодаря этим системам можно лечить сложнейшие виды аритмий.
В результате, стало возможным расширить показания и терапевтические возможности для такой области электрофизиологии и нарушений ритма сердца, как фибрилляция предсердий. Раннее больные получали лишь лекарственное лечение, которое иногда сопровождалось побочными эффектами и приводило к частичным успехом.
Основные виды используемых сегодня навигационных систем картирования сердца:
CARTO System. Система CARTO предназначена для электрофизиологического картирования сердца. Применяя мультисенсорные катетеры, система CARTO в трёхмерном изображении отражает важную информацию об анатомическом состоянии и электрической активности сердца человека в реальном времени.
EnSite System. Система EnSite – это система не флюороскопического картирования, отражающая любую аритмию. Система EnSite определяет место точного воздействия электродов, и позволяет управлять катетерами не используя флюороскопию, совмещает данные картирования и создаёт точнейшую модель работы сердца в реальном времени.
Несмотря на то, что магнитное поле очень мало, нет никаких проблем для проведения исследования или внедрения кардиостимуляторов больным. Это похоже на магнитно-резонансное обследование и процедуру магнитно-резонансной томографии (MRI).
Вторая система называется NavX. Система NavX позволяет получить трёхмерное изображение электрической активности сердца с большей скоростью, чем при помощи системы CARTO.
Система EnSite – это комплекс из трёх электродов, помещающихся на поверхности кожи грудной клетки и внутренних электродов, который позволяет одновременно зарегистрировать сердечный пульс и 3000 импульсов потенциальных возможностей активизации работы сердечной мышцы – миокарда. Компьютер преобразует эти измерения электрической активности сердца в 3D-модель. Преимуществами этого метода являются высокая точность и краткое облучение. Система EnSite была внедрена в нашем институте недавно, и позволяет оптимизировать методы лечения более сложных видов аритмий. Система EnSite создаёт терапевтические возможности для пациентов с фибрилляцией предсердий.
Ещё одна область электрофизиологии получила огромное развитие в последние годы — использование кардиостимуляторов. Электрокардиостимулятор – медицинский прибор, поддерживающий ритм сердца. Внутренние дефибрилляторы — устройства применяемые для лечения нарушений сердечного ритма и фибрилляции желудочков, также в последние годы эффективно применяются . Внутренние дефибрилляторы – водители ритмов, имплантируемые кардиовертеры (ICD). Приборы ICD корректируют ритм сердца и постоянно наблюдают за ритмом сокращений сердца пациента, (например пациента, с опасным нарушением ритма желудочков сердца). С каждым годом растёт потребность в таких устройствах, так как растёт количество больных со сложными аритмиями и серьёзными, опасными для жизни нарушениями ритма работы сердца.

Устройства ICD, были испытаны в многочисленных исследованиях как у пациентов с историей ишемической болезни сердца, так и у пациентов со всевозможными кардиологическими проблемами.
Результаты этих исследований однозначно показали преимущество приборов ICD для первичной и вторичной профилактики аритмии кардиологических больных.

Исследования MADIT-2, в которые были включены пациенты с инфарктом миокарда и недостаточной функции левого желудочка показали, что уменьшилась (EF ≤ 30%);
Исследования SCD-HeFT, в которые были включены пациенты с ишемическим заболеванием, и пациенты с первичной кардиомиопатией смешанного генеза и фракцией выброса 35%, продемонстрировали эффективность внутренних дефибрилляторов первичной профилактики аритмии без дополнительных электрофизиологических исследований.
Исследования MADID-2 указали, чтобы продлить жизнь пациентов из группы риска на 20 месяцев, необходимо имплантировать 18 ICD устройства. Экономически выгодны инвазивные процедуры. Они позволяют сокращать расходы системы здравоохранения.
Среди существующих методов, многообещающие результаты зарегистрированы до сих пор с помощью Т-волны (TWA). Определение альтернации Т-волны имеет большое значение для пациентов, нуждающихся в имплантации дефибриллятора. Система позволяет не инвазивным способом получить важную информацию о риске внезапной смерти, особенно у пациентов с историей ишемической болезни сердца с опасными для жизни аритмиями.

Система анализирует различия в T- амплитуде волны порядка микро — вольт, что указывает на процесс неравномерной поляризации в различных областях миокарда, когда пациент подвержен острым нарушениям сердечного ритма и существует угроза жизнеспособности миокарда.

Различные работы в литературе продемонстрировали эффективность тестирования и FDA (Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США) одобрило его использование для оценки аритмии в США. Работа опубликована в журнале «Lancet» в 2003 году. Hohnloser заметила, что использование TWA тестирования у пациентов, которые отвечают MADIT исследования Критериума-2, позволили выделить среди других пациентов группы риска и пациентов с низким риском в ближайшие два года. Отрицательная прогностическая ценность TWA контролировалось на уровне 0% в течение 24 месяцев.
За последние два года, в нашем институте активируется работа по TWA, как для клинических, так и для исследовательских целей.

Ещё одно поразительное развитие произошло в последние годы – многообещающее и эффективное использование кардиостимуляторов, которые позволяют привести в норму – (стимулируют желудочки, до одновременного сокращения), координируют ритм. Это позволяет уменьшить симптомы сердечной недостаточности правого и левого желудочков у больных с сердечной недостаточностью, связанных с ишемической болезнью и всевозможными кардиомиопатиями. Метод, называемый CRT (сердечная терапии ресинхронизации) зарекомендовал себя как эффективное средство для улучшения насосной функции сердца, качества жизни и выживаемости этих пациентов. Ожидается, что в ближайшем будущем эта технология будет широко и интенсивно использоваться.

Другой сферой научных интересов электрофизиологии, являются результаты последних исследований, связанных с пониманием основных молекулярных механизмов возникновения и развития желудочковой аритмии. Для работ, опубликованных в последние годы, многое было выявлено в патогенезе различных заболеваний, которые крайне важны для изучения причин внезапной смерти. Например, такого врождённого заболевания как Синдром удлиненного интервала Q-T или синдром Бругада (внезапная смерть вследствие фибрилляции). (Синдром Бругада впервые описан в 1992 году). Осознание этого факта привело к повышению нашей способности диагностировать заболевание у пациентов без симптомов и часто позволяет более эффективно и вовремя лечить таких пациентов.

Коронарография(коронарная ангиопластика) предназначена для открытия сужения (закупорки) в коронарных артериях. Коронарная ангиопластика проводится для диагностики, лечения коронарных артерий и профилактики инфаркта миокарда, инсульта и других заболеваний системы кровообращения. Каждый год в Израиле делается около 20 000 случаев катетеризации сосудов и их стентирование.

Диагностическая катетеризация сердца, которая также называется коронарной ангиографией, считается наиболее эффективной для  обнаружения коронарного атеросклероза.

Диагностическая ангиография является инвазивной процедуры, при которой вставляют катетер в коронарные артерии через артерию в паху или на руке. Катетер проводится по сосудам под рентгеновским наблюдением. Поэтому, диагностическая катетеризация сердца не делается беременным  женщинам, так как рентгеновские лучи могут повредить развивающемуся плоду.

Во время катетеризации диагностируются стеноз или атеросклероз, патологические нарушения притока крови к сердцу, деятельность сердечных клапанов, способность сокращения сердечной мышцы и т.д.

Таким образом, диагностическая коронарография помогает обнаружить патологию не только коронарных сосудов, но и самого сердца.

Лечебная коронарография производится после диагностической для лечения диагностированной ранее проблемы,когда постановкой стента удается расширить заблокированные артерии.

Каковы ожидаемые результаты от процедуры?

После успешного открытия сужения или закупорки коронарных сосудов улучшается приток крови к сердечной мышце, улучшая функцию сердца. Пациентам, страдающим одышкой или стенокардией,  ангиография может существенно облегчить симптомы.

Как делается коронарография?

Катетеризация выполняется под местной анестезией. Пациент остается в полном сознании в течение всей процедуры. Обезболивающие препараты будут вводиться непосредственно через пах, если пациент будет чувствовать боль.

После подтверждения анестезии, врач-кардиолог вставляет тонкий длинный пластиковый  катетер диаметром около 2 миллиметров, в бедренную или лучевую артерию.

Через специальную трубку-проводник врач-кардиолог  вводит контрастное вещество (жидкость, содержащая йод), благодаря которому можно ясно видеть изображения поврежденных коронарных артерий.

В ходе процедуры, врач вводит катетер в артерии. Этот процесс называется катетеризацией. Контрастное вещество проникает в организм через аорту. Весь процесс выполняется под рентгеновским наблюдением, и отображается на экранах монитора. Катетеризация позволяет врачу выявить проблемные области или места блокирования артерий, мешающие кровоснабжению сердечной мышцы.

Стентирование. Расширение артерий осуществляется путем раздувного баллона, находящегося в конце катетера. Баллон надувается в месте сужения артерии и расширяет ее. Таким образом, кардиолог расширяет артерии блокирующие поток крови.

Раздувной баллон может вызвать временное чувство дискомфорта для пациента.

В подавляющем большинстве случаев установка  стентов предназначена для поддержания суженных кровеносных сосудов открытыми. Стент, как зонтик, раскрывается внутри артерии и плотно придавливается в стенку артерии. Баллон после этого сдувается и вытаскивается вместе с катетером. Тончайший металлический каркас стента  постоянно держит артерию открытой и позволяет крови беспрепятственно двигаться по артериям.

После процедуры врач накладывает повязку на область пункции.

процедура длится 30-60 минут под местной анестезией.

Какова эффективность коронарографии?Какие бывают осложнения?

Катетеризация безопасна и как правило, проходит без осложнений.

При появлении аллергии, гематомы или кровотечение, необходимо обратиться к врачу.

После операции, пациент в тот же день возвращается к своей нормальной жизни.

Иногда после процедуры катетеризации бывает кровотечение в паху, сердечный приступ вследствие закупорки коронарных артерий, инсульт, аневризма артерии паха, аритмии, аллергические реакции на контрастное вещество. Эти осложнения встречаются примерно у 2% пациентов.

Чтобы снизить риск образования тромбов во время и после катетеризации пациенту рекомендуют  гепарин (гепарин), аспирин и плавикс.

Как подготовиться к коронарографии и госпитализации в больницу?

Перед операцией пациенты должны принести врачу или терапевту заключение, диагнозы и список лекарств

Желательно иметь с собой результаты обследования ЭКГ и результаты тест-Эргометрия,  УЗИ сердца, Магнитно-Резонансной Томографии сердца (МРТ) или Мульти Спиральной Компьютерной Томографии сердца (МСКТ).

Если вы чувствительны к йоду, важно об этом рассказать врачу перед  операцией, так как контрастное вещество на основе йода.

Результаты клинических анализов: анализ крови, функции почек, биохимии и коагуляции.

Консультации врачей-специалистов требуется, если вы больны хроническими заболеваниями, или перенесли инсульт, пневмонию и др.

Не нужно прекращать прием лекарства аспирин или плавикс.

Необходимо прекратить прием такого лекарства как варфарин (влияет на свёртываемость крови) за три дня до процедуры.

До катетеризации начиная с 6 часов до начала операции разрешается пить воду. Следует избегать даже жевательной резинки и курения. Перед входом в помещение катетеризации необходимо удалить зубные протезы, ювелирные изделия и личную одежду.

Что происходит после процедуры?

После процедуры пациент будет наблюдаться до утра. В течение первых 6 часов после операции пациенты, перенесших катетеризацию через бедренную артерию, должны соблюдать постельный режим.

Восстановительный период, как правило, короткий. Большинство пациентов уходят домой на следующий день.

Что происходит после выписки из больницы?

Через два дня после процедуры следует избегать физических нагрузок, травм, порезов и т.д.

Около двух недель после катетеризации пациенту  рекомендуется наблюдаться  у кардиолога. Важно принимать аспирин или плавикс. Следить за давлением, вести здоровый образ жизни.

В случае повышения температуры выше 38 градусов, стеснение в груди или затрудненное дыхание, необходимо обратиться к врачу. Если необходимо, в отделение неотложной помощи.